Strona główna Formularze Zgłoszenie eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków Zgłoszenie eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków Wypełnij formularz Imię, drugie imię i nazwisko Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Lokalizacja Instalacji: Miejscowość Ulica, numer domu i lokalu Kod pocztowy i poczta Numer działki Inne dane: Przeznaczenie oczyszczalni na potrzeby własnego gospodarstwa domowego na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego Częstotliwość funkcjonowania przydomowej oczyszczalni ścieków okresowo (podać ilość dni w: tygodniu, miesiącu, roku) nieprzerwanie Częstotliwość funkcjonowanie przydomowej oczyszczalni - podać ilość dni w tygodniu, miesiącu, roku Ilość ścieków wytwarzanych przez 1 mieszkańca na dobę [m3/dobę] Charakterystyka przydomowej oczyszczalni ścieków: typ oczyszczalni Charakterystyka przydomowej oczyszczalni ścieków: pojemność zbiornika gnilnego [m3/dobę] Charakterystyka przydomowej oczyszczalni ścieków: miejsce odprowadzania oczyszczonych ścieków (woda/grunt) Stosowane metody ograniczenia wielkości emisji Informacja, czy stopień ograniczenia emisji jest zgodny z obowiązującymi przepisami** Oświadczenie Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń przewidzianych w art. 233 § 1 Kodeksu karnego, oświadczam, że wskazany we wniosku budynek mieszkalny, do którego została przyłączona instalacja przydomowej oczyszczalni ścieków, służy wyłącznie celom mieszkaniowym. Załączniki (zaznaczyć dołączone do zgłoszenia) mapa sytuacyjna z naniesieniem lokalizacji oczyszczalni ścieków lub powykonawcza inwentaryzacja geodezyjna kopia zgłoszenia zezwalającego na rozpoczęcie robót budowlanych lub kopia pozwolenia na budowę dokumentacja techniczna opisująca zasady funkcjonowania oczyszczalni oświadczenie zgłaszającego instalację (dotyczy instalacji służącej wyłącznie celom mieszkaniowym) dowód uiszczenia opłaty skarbowej za zgłoszenie instalacji, z której emisja nie wymaga pozwolenia, mogącej negatywnie oddziaływać na środowisko – 120,00 zł (nie dotyczy instalacji służącej wyłącznie celom mieszkaniowym) dowód uiszczenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo – 17,00 zł Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF ** zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 18 listopada 2014 roku w sprawie warunków jakie należy spełnić przy wprowadzaniu ścieków do wód lub do ziemi oraz w sprawie substancji szczególnie szkodliwych dla środowiska wodnego (Dz.U. Nr 2014, poz.1800 Składający zgłoszenie oświadcza: Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń przewidzianych w art. 233 § 1 Kodeksu karnego, oświadczam, że budynek mieszkalny do którego została przyłączona instalacja przydomowej oczyszczalni ścieków służy wyłącznie celom mieszkaniowym.
