Strona główna Formularze Zgłoszenie do ewidencji zbiorników bezodpływowych (szamb) Zgłoszenie do ewidencji zbiorników bezodpływowych (szamb) Wypełnij formularz Dane wnioskodawcy Rodzaj władania nieruchomością Właściciel nieruchomości Użytkownik Inna forma użytkowania Określenie formy użytkowania (inna) Imię i nazwisko Adres nieruchomości Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Dane wniosku Liczba osób zamieszkujących posesję Pojemność zbiornika bezodpływowego w m3 Technologia wykonania zbiornika (kręgi betonow, metalowy, poliestrowy, żelbetowy, wylewany, murowany, osadnik Imhoffa etc.) Czy jest podpisana umowa z firmą na opróżnienie zbiornika? tak nie Data zawarcia umowy Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu nieczystości ciekłych Częstotliwość opróżniania zbiornika bezodpływowego Data ostatniego wywozu nieczystości ciekłych Załącznik Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu prowadzenia postępowań administracyjnych w sprawie wydania zezwolenia tak nie Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF Zgłaszający oświadcza: Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE i ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz.1781) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu prowadzenia zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 888 ze zm.) ewidencji zbiorników bezodpływowych. Burmistrz Drawna informuje, że zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 1, 2 i 3 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 888 ze zm.). Gmina Drawno zobowiązana jest do prowadzenia ewidencji: l) zbiorników bezodpływowych w celu kontroli częstotliwości ich opróżniania oraz w celu opracowania planu rozwoju sieci kanalizacyjnej; 2) przydomowych oczyszczalni ścieków w celu kontroli częstotliwości i sposobu pozbywania się komunalnych osadów ściekowych oraz w celu opracowania planu rozwoju sieci kanalizacyjnej. 3) umów zawartych na odbieranie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości w celu kontroli wykonywania przez właścicieli nieruchomości i przedsiębiorców obowiązków wynikających z ustawy.
