Strona główna Formularze Wniosek o dofinansowanie utylizacji azbestu Wniosek o dofinansowanie utylizacji azbestu Wypełnij formularz Dane wnioskodawcy Rodzaj Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna Inne Imię i nazwisko Nazwa Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Adres do korespondencji Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Telefon E-mail Miejsce występowania wyrobów azbestowych Adres Numer działki ewidencyjnej i obrębu ewidencyjnego Rodzaj zabudowy Tytuł prawny wnioskodawcy do nieruchomości na której występują wyroby azbestowe własność współwłasność użyczenie najem inne Informacja o wykorzystywanych wyrobach azbestowych Rodzaj i nazwa wykorzystywanych wyrobów azbestowych Ilość wyrobów azbestowych w kg, m2 Stan techniczny (stopień pilności I, II lub III -zgodnie z wykonaną „Oceną”2) Umiejscowienie wyrobów (np. dach, elewacja, osłony balkonowe, złożony i zabezpieczony na palecie, inne): Załącznik nr 2 - obmiar zadania Łączna powierzchnia budynków, z których dokonywany będzie demontaż, załadunek, transport i utylizacja wyrobów zawierających azbest w m 2 Liczba budynków, z których dokonywany będzie demontaż, załadunek, transport i utylizacja wyrobów zawierających azbest Liczba płyt azbestowych (demontaż, załadunek, transport i utylizacja) Wymiary płyt azbestowych (demontaż, załadunek, transport i utylizacja) Liczba wyrobów zawierajacych azbest - do załadunku, transportu i utlylizacji Wymiary wyrobów zawierajacych azbest - do załadunku, transportu i utlylizacji (w cm na cm) - w przypadku wyrobów znajdujących się luzem. Uwagi Należy naszkicować kontury działki na której znajdują się wyroby zawierające azbest, nanieść wszystkie budynki, ze szczególnym oznaczeniem usytuowania wyrobów azbestowych (w przypadku braku miejsca szkic można wykonać na odwrocie, można również załączyć mapę z naniesionymi odręcznie obiektami). Szkic lub mapę należy wgrać w postaci załącznika do niniejszego formularza. Załącznik nr 3 - upoważnienie Imię i nazwisko osoby upoważnionej w sprawie wykonania usługi demontażu, załadunku, utylizacji wyrobów zawierających azbest z pokryś dachowych i ścian Ulica, numer domu i lokalu, z którego będzie dokonany demontaż Kod pocztowy i miejscowość lokalu, z którego będzie dokonany demontaż Załącznik nr 4 - oświadczenie Oświadczenie oświadczam, iż zapoznałem/zapoznałam się z treścią Regulaminu stanowiącego załącznik do zarządzenia Burmistrza Drawna w sprawie określenia zasad uczestniczenia w zadaniu: Usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Drawno”, oraz zobowiązuje się do przestrzegania warunków w nim określonych. Jedocześnie oświadczam, iż wyrażam zgodę na realizację prac w zakresie usuwania azbestu objętych złożonym przeze mnie wnioskiem o zakwalifikowanie do udziału w zadaniu: „Usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Drawno” Załącznik nr 5 - ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Sposób zastosowania azbestu - grupa I Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) Tynk zawierający azbest Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1 000 kg/m3) Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) Struktura powierzchni wyrobu z azbestem - grupa II Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona strukrura włókien Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem - grupa III Wyrób jest przedmiotej jakichś prac Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych - grupa IV Bezpośrednio w pomieszczeniu Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) Na zewnątrz budynku (np. tynk) Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej - grupa V Regularne przez dzieci, młodzież i sportowców Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) Czasowe (np. domki rekreacyjne) Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) Załącznik nr 6 - zgoda na przetwarzanie danych osobowych przez Gminę Drawno Oświadczenie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, tj. zawartych we Wniosku o zakwalifikowanie do udziału w zadaniu: „Usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Drawno”, w celu realizacji Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Drawno”. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, również w sposób określony w § 9 ust. 1 Regulaminu w sprawie określania zasad uczestnictwa w zadaniu „Usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Drawno”. Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF
